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广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法政策解读

发布时间: 2017-09-15 17:58:48   浏览量:

201811日起,我市将开始实施《广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》),这意味着我市城镇居民医保和新农合将实现真正意义上的“参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息系统”的六统一。

一、城乡居民基本医保概念

根据中、省、市文件精神,我市将原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2018年开始实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,参保居民可享受住院、生育、普通门诊、特殊疾病门诊医疗费用报销和大病保险赔付相关待遇。

二、统一参保范围

我市除依法参加我市城镇职工基本医保外的城镇居民、农村居民应当参加城乡居民医保,均纳入城乡居民基本医保参保范围。在我市居住的非本地户籍居民,凭居住证可在居住地参加城乡居民医保。非我市户籍的本市大中专院校、中小学校(含特殊教育学校)和职业技术培训学校(含技校、职高)在校学生,幼儿园及托幼机构儿童由所在学校统一组织参保。

三、统一缴费标准及时间

我市城乡居民在91日至1231日一次性缴纳下年度城乡居民医保费,待遇享受期限为下年度11日至1231日。按照中、省相关要求,参考2017年标准,2018年度个人缴费标准确定为每人180元。

特殊困难人群个人缴费部分由各级政府全额或部分给予资助。

四、统一医疗保险待遇

城乡居民医保执行全省统一的医保、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。参保城乡居民在一个保险年度内符合城乡居民医保政策规定报销的医疗费用,2018年最高支付额度为12万元。

(一)住院医疗待遇

通过医疗机构等级确定报销比例,适当拉开不同定点医疗机构住院费基金起付线及支付比例差距,鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。具体起付线及报销比例如下:

医院

等级

一级及

以下

二乙

二甲

三乙

三甲

市外省内、重庆市

川渝外

起付线

200

250

350

500

600

900

1200

报销比例

85%

80%

75%

70%

60%

55%

50%

(二)城乡居民生育医疗费用报销

参保城乡居民因住院分娩发生的医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付,实行据实报销、限额结算。具体标准:顺产1000元;剖宫产、难产2500元;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加500元。

(三)普通门诊医疗待遇

为了提高统筹门诊基金的使用效率,我市从2018年起,将个人缴费额度的80%划入个人普通门诊账户,本市城乡居民以户为单位,整户参保缴费的家庭成员之间可共用;非本市户籍的参保人员,限本人使用。普通门诊账户用于支付门诊医药费用、住院医疗费中个人自付费用,报销不设起付线,普通门诊账户当年余额结转至下一年度使用,不计利息。

(四)特殊疾病门诊医疗待遇

参保城乡居民患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医药费用按病种实行定额补助,纳入城乡居民医保基金支付范围。

(五)城乡居民大病保险

我市建立了城乡居民大病保险制度,投保资金从城乡居民医保基金中划拨,筹资标准原则上控制在每人每年1040元,参保城乡居民个人不缴费。

城乡居民大病保险经基本医疗保险报销后,参保城乡居民年度内单次或多次住院累计个人负担的合规医疗费用(下称个人负担费用)超过9800元,低于30000元(含30000元)的部分,按57%赔付(赔付额=〈个人负担费用-9800元〉×57%);个人负担费用超出30000元,低于50000元(含50000元)的部分,按67%赔付(赔付额=20200×57%+〈个人负担费用-30000元〉×67%);个人负担费用超出50000元部分,按77%赔付(赔付额=20200×57%+20000×67%+〈个人负担费用-50000元〉×77%)。

五、城乡居民医保基金实行统收统支市级统筹

城乡居民医保基金实行统收统支市级统筹制度,建立总额预算、目标管理、分级征收、风险分担机制。各区市县、园区在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合前的基金收支、累计结余按政策规定清理后,报市人力资源社会保障和财政部门审核确认,由市级医疗保险经办机构单独记帐管理,其结余基金留存区市县、园区医疗保险经办机构使用。结余基金用完后再按上年度三个月支付水平核定周转金。

六、全市统一经办流程

参保城乡居民在市内医疗保险协议医疗机构(包括已实现异地联网即时结算的异地医疗保险协议医疗机构)发生的符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用,出院结算时,由基本医保、大病保险按规定即时赔付,属于个人承担的部分,由医疗保险协议医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保基金支付的部分,由医疗保险经办机构与医疗保险协议医疗机构直接结算。对当年发生的医疗费用,申请报销时间不得超过次年331日。

七、全市建成面广、线长、即时的统一信息系统

按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,建成全市集中的、覆盖市、县、乡(街道)、村(社区)、医保经办机构和协议管理医药机构实时联网的城乡居民医保信息管理系统,纳入“金保工程”建设。

八、城乡居民医保制度整合后待遇水平总体上有所提高

(一)目录范围扩大。城乡居民医保制度整合后,根据中省规定“目录就宽不就窄”的要求,因城镇基本医保目录比原新农合目录范围宽、品种全、种类多,其中药品目录要多1100个品种。因此,我市城乡居民医保支付范围以城镇基本医保“三大目录”为准。

(二)住院报销比例提高。根据中省规定“待遇就高不就低”和“政策范围内基本医保报销水平不低于75%”的总要求,为了达到城镇居民和农村居民医保待遇水平一致,且总体待遇水平有所提高。其中农村居民医保待遇普遍提高,在原新农合住院报销比例基础上对应提高5-10个百分点,市外住院起付线对应降低100元。而城镇居民医保待遇有调高、有调低,在原制度基础上住院起付线按医院不同等级有所提高,因为城镇居民医保住院起付标准偏低,调高50-200元不等;住院报销比例二级乙等、三级乙等分别提高5个百分点,其他医保待遇基本持平。

(三)大病保险赔付比例提高。本次城乡居民医保制度统一后,农村居民大病保险赔付比例与原城镇居民大病保险赔付比例一致,提高达7个百分点。城乡居民医保制度是我市一个全新的制度,实施以后,城乡居民医保待遇总体水平提高。与原有的两种制度比较,原新农合参保农村居民医保待遇普遍提高,城镇居民医保待遇有升有降、基本保持原待遇水平。按照《办法》规定,按全市410余万人计算,参保后,城乡居民医保能为老百姓减轻医药费用负担上亿元。